История болезни с мочекаменной болезнью

История болезни по терапии: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;  сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК

Паспортная часть

  1. ФИО:
  2. Возраст: 51 год (1950 г.р.).
  3. Домашний адрес:
  4. Профессия и место работы:
  5. Семейное положение: замужем.
  6. Дата поступления в стационар:
  7. Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
  8. Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
  9. Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
  10. Заключительный диагноз:
  • основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
  • осложнения основного заболевания – отсутствуют;
  • сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.

2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.

3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).

4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Использованные источники: www.medsm.ru

История болезни с мочекаменной болезнью

Ф.И.О.: x Возраст: 29 лет

Место жительства: ул. Жени Егоровой,

Дата поступления в клинику: 08.11.95г. Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Камни в нижней трети левого мочеточника.

На момент поступления больная предъявляет жалобы на тянущие боли в пояснице.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на колющие боли, не интенсивные

Жалобы за прошедшие сутки: нет.

Считает себя больной с 1982 года, когда впервые у больной появилась левосторонняя почечная колика. Была вызвана скорая помощь. Введение спазмолитиков ликвидировало симптом. Госпитализация не была предложена.

В 1989 году, без видимых причин возникла следующая левосторонняя почечная колика. Врач скорой помощи ввел спазмолитик.

В 1992 году имела место двусторонняя почечная колика, которая в данном случае сопровождалась подъемом температуры до 37,5 градусов. Введение спазмолитиков купировало приступ.

Осенью 1992 года имело место обострение хронического пиелонефрита. Лечилась самостоятельно.

В марте 1994 года возникла двусторонняя почечная колика, которая сопровождалась подъемом артериального давления до цифр 200/130. Не госпитализировалась.

В сетябре 1994 года была госпитализирована по поводу обострения пиелонефрита.

В июне 1995 года была госпитализирована по поводу мочекаменной болезни. Была произведена операция — лазерная литотрипсия. Раздробили один камень.

8-го ноября 1995 года больная в плановом порядке поступила в больницу им. Петра Великого с жалобами на тянущие боли в поясничной области.

Родился в Ленинграде, в рабочей семье первым ребенком. Росла и развивалась нормально. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 23 года.

Образование — высшее. Работает психологом. Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.

Перенесенные заболевания: В детстве больная перенесла свинку. Гинекологический анамнез:

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительно. Живет в общежитии. Питание регулярное, разнообразное, полноценное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.

Аллергологический анамнез: Имеется аллергическая реакция на гентомицин и оксициллин, в виде крапивницы. На другие аллергены реакцию отрицает.

Переливали кровь в июне 1995 года (во время операции).

Вирусный гепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови 1, Rh -.

б/л 5-29 июня 1995 года

Status praesens objectivus.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг.,окружность грудной клетки 96 см. Нормостемический тип конституции.

Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, влажные.Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные,яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безболезненные, мягкой эластической консистенции.

Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Пульс 76 ударов в минуту, ритмический, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 120/80 мм Hg

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки а области сердца не изменена.Верхушечный толчок не виден.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье,на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, протяженность 7

02 см., умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая в 4-ом м.р. — на 1 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.

Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая — в 4-ом м.р. по левому краю грудины.

Верхняя: на 4-ом ребре.

Левая: в 5-ом м.р. на 3 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок — в 1-2-ом м.р. не выступает от края грудины, правая и левая граница тупости располагается по краям грудины.

При аускультации тоны сердца глухие, 1-ый тон на верхушке несколько ослаблен. На верхушке выслушивается систолический шум.

Система органов дыхания.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

¦l. parasternslis ¦ верх. край ¦ —— ¦

¦l. medioclavicularis ¦ ниж. край ¦ —— ¦

¦l. axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦

¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦

¦l. paravertebralis ¦ 11 ребро ¦ 11 ребро¦

Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади — на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l.axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

Использованные источники: www.newreferat.com

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ДИАГНОЗ: Мочекаменная болезнь

Паспортная часть

Возраст: 51 год (16.06.1961)

Дата поступления в клинику

Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С.

Больной себя считает в течение 25 лет, когда впервые появились ноющие и тянущие постоянные боли в правой поясничной области. В ходе обследования в поликлинике по месту жительства был выявлен коралловидный камень в правой почке. Проходила амбулаторной лечение по месту жительства. 25.04.2012 — ампутация матки в РКБ им. Куватова. 28.03.13 Госпитализирована с целью дообследования и решения вопроса о методе лечения. С момента поступления в стационар больной назначен полный курс диагностических мероприятий, направленный на выявление этиологии и локализации процесса. Больная переведена на палатный режим и диету №5.

Анамнез жизни

Рост и развитие соответствует возрасту.

Краткие биографические сведения:

Единственный ребенок в семье. Прививки согласно графику. Росла и развивалась нормально. Материально-жилищные условия нормальные. Питается регулярно.

Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами.

Семейный анамнез: замужем, имеет двоих детей.

Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляла (со слов пациента).

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови — первая 0(I), резус-фактор (Rh) — положительный. Гемотрансфузий не было (со слов пациента).

Генетический анамнез: не отягощен. Мать здорова, вредных привычек нет. Гормональными препаратами, со слов пациента, не лечился.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Гинекологический анамнез: Менструальный цикл начался в 12 лет, регулярный. Менопауза в 48 лет.

Перенесенные заболевания и травмы: ОРЗ, краснуха, ветрянка. Аппендэктомия в 1979 году. Туберкулез, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела, сахарного диабета нет.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает.

Объективное исследование

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Рост — 164см. Вес — 50кг. Телосложение нормостеническое. Выражение лица спокойное.

Кожа сухая, теплая, без очагов депигментации, без сосудистых изменений. Видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Мышцы развиты нормально, симметричны с обеих сторон. Кости не деформированы. Симптом «барабанных палочек» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации. Глаза без патологического блеска, склеры белые. Герпетических высыпаний нет.

Слизистая губ бледно-розовой окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

Использованные источники: studbooks.net

История болезни по терапии: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;  сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК

Паспортная часть

  1. ФИО:
  2. Возраст: 51 год (1950 г.р.).
  3. Домашний адрес:
  4. Профессия и место работы:
  5. Семейное положение: замужем.
  6. Дата поступления в стационар:
  7. Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
  8. Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
  9. Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
  10. Заключительный диагноз:
  • основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
  • осложнения основного заболевания – отсутствуют;
  • сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.

2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.

3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).

4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Использованные источники: www.medsm.ru

История болезни с мочекаменной болезнью

Ф.И.О.: x Возраст: 29 лет

Место жительства: ул. Жени Егоровой,

Дата поступления в клинику: 08.11.95г. Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Камни в нижней трети левого мочеточника.

На момент поступления больная предъявляет жалобы на тянущие боли в пояснице.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на колющие боли, не интенсивные

Жалобы за прошедшие сутки: нет.

Считает себя больной с 1982 года, когда впервые у больной появилась левосторонняя почечная колика. Была вызвана скорая помощь. Введение спазмолитиков ликвидировало симптом. Госпитализация не была предложена.

В 1989 году, без видимых причин возникла следующая левосторонняя почечная колика. Врач скорой помощи ввел спазмолитик.

В 1992 году имела место двусторонняя почечная колика, которая в данном случае сопровождалась подъемом температуры до 37,5 градусов. Введение спазмолитиков купировало приступ.

Осенью 1992 года имело место обострение хронического пиелонефрита. Лечилась самостоятельно.

В марте 1994 года возникла двусторонняя почечная колика, которая сопровождалась подъемом артериального давления до цифр 200/130. Не госпитализировалась.

В сетябре 1994 года была госпитализирована по поводу обострения пиелонефрита.

В июне 1995 года была госпитализирована по поводу мочекаменной болезни. Была произведена операция — лазерная литотрипсия. Раздробили один камень.

8-го ноября 1995 года больная в плановом порядке поступила в больницу им. Петра Великого с жалобами на тянущие боли в поясничной области.

Родился в Ленинграде, в рабочей семье первым ребенком. Росла и развивалась нормально. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 23 года.

Образование — высшее. Работает психологом. Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.

Перенесенные заболевания: В детстве больная перенесла свинку. Гинекологический анамнез:

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительно. Живет в общежитии. Питание регулярное, разнообразное, полноценное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.

Аллергологический анамнез: Имеется аллергическая реакция на гентомицин и оксициллин, в виде крапивницы. На другие аллергены реакцию отрицает.

Переливали кровь в июне 1995 года (во время операции).

Вирусный гепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови 1, Rh -.

б/л 5-29 июня 1995 года

Status praesens objectivus.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг.,окружность грудной клетки 96 см. Нормостемический тип конституции.

Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, влажные.Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные,яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безболезненные, мягкой эластической консистенции.

Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Пульс 76 ударов в минуту, ритмический, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 120/80 мм Hg

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки а области сердца не изменена.Верхушечный толчок не виден.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье,на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, протяженность 7

02 см., умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая в 4-ом м.р. — на 1 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.

Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая — в 4-ом м.р. по левому краю грудины.

Верхняя: на 4-ом ребре.

Левая: в 5-ом м.р. на 3 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок — в 1-2-ом м.р. не выступает от края грудины, правая и левая граница тупости располагается по краям грудины.

При аускультации тоны сердца глухие, 1-ый тон на верхушке несколько ослаблен. На верхушке выслушивается систолический шум.

Система органов дыхания.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

¦l. parasternslis ¦ верх. край ¦ —— ¦

¦l. medioclavicularis ¦ ниж. край ¦ —— ¦

¦l. axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦

¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦

¦l. paravertebralis ¦ 11 ребро ¦ 11 ребро¦

Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади — на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l.axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

Использованные источники: www.newreferat.com

Статьи по теме