Мочекаменная болезнь коралловидный камень история болезни

История болезни по терапии: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;  сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК

Паспортная часть

  1. ФИО:
  2. Возраст: 51 год (1950 г.р.).
  3. Домашний адрес:
  4. Профессия и место работы:
  5. Семейное положение: замужем.
  6. Дата поступления в стационар:
  7. Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
  8. Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
  9. Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
  10. Заключительный диагноз:
  • основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
  • осложнения основного заболевания – отсутствуют;
  • сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.

2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.

3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).

4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Использованные источники: www.medsm.ru

Мочекаменная болезнь коралловидный камень история болезни

Ф.И.О.: x Возраст: 29 лет

Место жительства: ул. Жени Егоровой,

Дата поступления в клинику: 08.11.95г. Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Камни в нижней трети левого мочеточника.

На момент поступления больная предъявляет жалобы на тянущие боли в пояснице.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на колющие боли, не интенсивные

Жалобы за прошедшие сутки: нет.

Считает себя больной с 1982 года, когда впервые у больной появилась левосторонняя почечная колика. Была вызвана скорая помощь. Введение спазмолитиков ликвидировало симптом. Госпитализация не была предложена.

В 1989 году, без видимых причин возникла следующая левосторонняя почечная колика. Врач скорой помощи ввел спазмолитик.

В 1992 году имела место двусторонняя почечная колика, которая в данном случае сопровождалась подъемом температуры до 37,5 градусов. Введение спазмолитиков купировало приступ.

Осенью 1992 года имело место обострение хронического пиелонефрита. Лечилась самостоятельно.

В марте 1994 года возникла двусторонняя почечная колика, которая сопровождалась подъемом артериального давления до цифр 200/130. Не госпитализировалась.

В сетябре 1994 года была госпитализирована по поводу обострения пиелонефрита.

В июне 1995 года была госпитализирована по поводу мочекаменной болезни. Была произведена операция — лазерная литотрипсия. Раздробили один камень.

8-го ноября 1995 года больная в плановом порядке поступила в больницу им. Петра Великого с жалобами на тянущие боли в поясничной области.

Родился в Ленинграде, в рабочей семье первым ребенком. Росла и развивалась нормально. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 23 года.

Образование — высшее. Работает психологом. Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.

Перенесенные заболевания: В детстве больная перенесла свинку. Гинекологический анамнез:

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительно. Живет в общежитии. Питание регулярное, разнообразное, полноценное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.

Аллергологический анамнез: Имеется аллергическая реакция на гентомицин и оксициллин, в виде крапивницы. На другие аллергены реакцию отрицает.

Переливали кровь в июне 1995 года (во время операции).

Вирусный гепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови 1, Rh -.

б/л 5-29 июня 1995 года

Status praesens objectivus.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг.,окружность грудной клетки 96 см. Нормостемический тип конституции.

Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, влажные.Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные,яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безболезненные, мягкой эластической консистенции.

Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Пульс 76 ударов в минуту, ритмический, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 120/80 мм Hg

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки а области сердца не изменена.Верхушечный толчок не виден.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье,на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, протяженность 7

02 см., умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая в 4-ом м.р. — на 1 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.

Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая — в 4-ом м.р. по левому краю грудины.

Верхняя: на 4-ом ребре.

Левая: в 5-ом м.р. на 3 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок — в 1-2-ом м.р. не выступает от края грудины, правая и левая граница тупости располагается по краям грудины.

При аускультации тоны сердца глухие, 1-ый тон на верхушке несколько ослаблен. На верхушке выслушивается систолический шум.

Система органов дыхания.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

¦l. parasternslis ¦ верх. край ¦ —— ¦

¦l. medioclavicularis ¦ ниж. край ¦ —— ¦

¦l. axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦

¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦

¦l. paravertebralis ¦ 11 ребро ¦ 11 ребро¦

Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади — на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l.axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

Использованные источники: www.newreferat.com

Мочекаменная болезнь, камень в верхней трети левого мочеточника

При осмотре не определяется выбухания в левом подреберье при дыхании. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см, поперечный — 4 см. При аускультации шум трения брюшины не выявлен.

При осмотре не выявлено припухлости, покраснения или отечности кожи в области поясницы. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положителен слева. При аускультации области проекции почечных артерий шум не выявлен. При пальпации мочеточниковых точек наблюдается болезненность у переднего конца X ребра слева, у наружного края прямой мыщцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XII ребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра слева.

Молочные железы мягкой эластичной консистенции, безболезненны при пальпации, без узловых и других патологических изменений.

Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов

    Эритроциты
    4,55*10 12 /л
    152 г/л
    Цветной показатель
    Лейкоциты
    5,3*10 9 /л
    палочкоядерные
    сегментоядерные
    лимфоциты
    моноциты
  1. мм/час
  1. Биохимический анализ крови от 10.09.10:
    Общий билирубин
    8,1 мкмоль/л
    Мочевина
    4,0 ммоль/л
    Общий белок
    73 г/л
    Общий холестерин
    4,2ммоль/л
    68 Ед/л
  1. Общий анализ мочи от 10.09.10:
    Соломенно-желтая
    Относ. плотность
    Прозрачность
    Полная
    Реакция
    Кислая
    Эпителий плоский
    1-2 в поле зрения
    Лейкоциты
    2-3 в поле зрения
    Эритроциты
    Кетоновые тела
  1. УЗИ органов брюшной полости от 16.09.10:

Заключение: ЧЛС слева расширена. Фрагменты камня в верхней трети мочеточника, размером 10*7мм.

На основании клинических и анамнестических данных, а также данных УЗИ можно думать о диагнозе: мочекаменная болезнь, камень в верхней трети мочеточника.

Данное заболевание необходимо дифференцировать со следующими болезнями: острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, острая непроходимость тонкой кишки, острый панкреатит, внематочная беременность. В данном случае нельзя поставить диагноз острый аппендицит, т.к. эта болезнь развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и болей в эпигастральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты. Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина-Блюмберга. Все это отсутствует у данной больной, следовательно, это не аппендицит. Также нельзя поставить диагноз острый холецистит, отличительной чертой которого являются сильные боли в правом подреберье, которые возникают внезапно, иррадиируют в правую лопатку, правую надключичную ямку. Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки. Желчный пузырь увеличен. Пробадную язву желудка отличают сильные, «кинжальные», боли в эпигастральной области, которые возникают внезапно в момент перфорации. Сопровождается перитонитом. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскообразно напряжена. Нельзя поставить диагноз острая непроходимость тонкой кишки, т.к. она начинается внезапно с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота, рвоты. Острый пакреатит проявляется сильными болями в эпи гастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими характер опоясывающих. Наблюдается рвота. Общее состояние тяжелое, но температура тела нормальная. Содержание диастазы в крови и моче повышено. Внематочная беременность проявляет себя постоянными болями внизу живота, положением больной на спине с согнутыми ногами, положительными симптомами раздражения брюшины, картиной внутреннего кровотечения.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб пациентки (предъявляет жалобы на приступообразные боли в поясничной области), данных объективного обследования (Симптом поколачивания положителен слева. При пальпации мочеточниковых точек наблюдается болезненность у переднего конца X ребра слева, у наружного края прямой мышцы живота слева на уровне пупка, в углу образованном нижним краем XII ребра и позвоночником слева, на месте пересечения поясничной мышцы и XII ребра слева). данных УЗИ органов брюшной полости от 16.09.10. (ЧЛС слева расширена. Фрагменты камня в верхней трети мочеточника, размером 10*7мм) и дифференциального диагноза можно выставить следующий диагноз: Мочекаменная болезнь, камень в верхней трети левого мочеточника.

Использованные источники: student.zoomru.ru

Мочекаменная болезнь, почечная колика слева — история болезни

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра урологии и нефрологии

Заведующий кафедрой: д.м.н. профессор неймарк А.И.

Преподаватель: к.м.н. ассистент Музалевская И.И.

Куратор: Конкин А.Ю. 427гр.

История болезни

Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.

Барнаул 2006г.


Паспортные данные:


Возраст: 19лет.


Место жительства: г.Барнаул,


Место работы: АГУ студент 3го. курса


Семейное положение: холост.


Дата поступления в больницу:10.02.2006г.


Дата курации: 14.02.2006г.


Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.


Жалобы:

На момент поступления: интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38°С.

Anamnesis morbi:


Anamnesis vitae

Родился 1986 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Операции: тонзилэктомия, аденэктомия.

Гемотрансфузий не проводилось.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Status praesens communis


Органы дыхания:


Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.


При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание одинаково проводится в обеих половинах грудной клетки.


Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.


Сердечно-сосудистая система:

Пульс 82 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: тоны сердца ясные ритмичные, шумов нет.

ЧСС 82 уд/мин, артериальное давление 130/90 мм рт. ст.

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, незначительная болезненность в проекции мочеточников напряжения передней брюшной стенки нет. грыжевых ворот нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

Status localis


Мочевыделительная система:


Осмотр прямой кишки: палец введен в прямую кишку свободно, простата 3х2 см. эластичной консистенции, гладкая, безболезненная, контуры четкие, междолевая борозда выражена.


Клинический диагноз


На основании жалоб больного и анамнеза заболевания: с 7.02.06. интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38


Данных объективного обследования: Область левой почки умеренно болезненна. Пальпация области проекции мочеточников умеренно болезненна.. Симптом поколачивания по 12-му ребру слабо положительный слева. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день.


Можно поставить предварительный диагноз:


Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.


Использованные источники: studentbank.ru

Статьи по теме